La santé pour territoire

Les défis et les réponses apportées

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Dans notre région le système de santé est confronté aux défis du vieillissement de la population et à la montée des maladies chroniques. Pour y répondre, des évolutions sont nécessaires comme développer la prévention, la promotion de la santé, la coordination et l’accompagnement dans les parcours de soins mais également d’accroître la part des prises en charges en ville et à domicile.
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Le défi du vieillissement et de la dépendance

Comptant respectivement 1,64 million et 1,17 million d’habitants, la Bourgogne et la Franche-Comté sont deux petites régions qui fusionnent pour constituer un ensemble de 2,8 millions d’habitants, soit 4,4 % de la population métropolitaine, répartis sur une superficie de près de 48 000 km2 dont les deux tiers sont situés dans l’actuelle Bourgogne. La nouvelle région est la moins peuplées des nouvelles régions françaises si l’on omet la Corse, mais elle est vaste : en termes de superficie elle se situe au cinquième rang. La nouvelle région est donc peu dense avec 59 habitants au km², contre 117 en moyenne nationale.

La région présente une pyramide des âges similaire à celle de la population métropolitaine, avec un taux de personnes âgées de plus de 75 ans autour de 10 %, soit un point de plus que la moyenne nationale. Ce taux est actuellement de 11 % pour la Bourgogne et de 9 % pour la Franche-Comté;  mais le vieillissement de la population n’est pas homogène sur le territoire et la partie de la nouvelle région située à l’est d’une ligne Dijon-Mâcon apparait plus dense, plus jeune et plus dynamique d’un point de vue démographique que la zone située à l’ouest.

Les projections de population à horizon 2030 montrent une évolution de 4,5 % de la population de la nouvelle région par rapport à 2011, qui résulte d’une évolution de 5,8 % du côté franc-comtois et de 3,6 % du côté bourguignon. Cette progression sera plus importante pour les personnes de 60 ans et plus (21,5 %) et pour les personnes au dessus de 85 ans (24,6 %), signe d’un vieillissement important de la population dans les années à venir. La part des personnes âgées de 85 ans et plus pourrait passer entre 2009 et 2030 et selon le scénario central des projections Omphale de 2,7% à 4,2% en Bourgogne-Franche-Comté (de 2,4% à 3,6% en France métropolitaine).

Deux études menées en partenariat avec l’Insee par les ARS de Bourgogne et de Franche-Comté pour évaluer l’évolution de la population âgée dépendante entre 2014 et 2020 ont permis d’estimer la moyenne annuelle d’évolution de cette population dépendante à 1400 pour la Bourgogne-Franche-Comté, soit 2 % d’évolution annuelle. La population âgée dépendante approcherait les 85 000 habitants pour la grande région en 2020, en progression de 12% par rapport à 2014.

Le défi des déterminants de santé et des pathologies chroniques

Concernant les déterminants de santé environnementaux, la proportion d’unités de distribution d’eau potable présentant des non-conformités microbiologiques est plus élevée en Franche Comté (17,1%) qu’en Bourgogne (7,7%). Ces non-conformités concernent respectivement 6,7% et 2% de la population. Les deux régions sont également marquées par les déterminants environnementaux suivants : 5 départements sont classés à risque radon (3 en Franche Comté et 2 en Bourgogne), une surincidence de la légionellose plus de 2 fois supérieure à la moyenne nationale, une extension de l’ambroisie sur l’ensemble du territoire mais particulièrement marquée sur les départements du Sud de la grande région.

L’espérance de vie similaire entre les deux régions est proche de la donnée métropolitaine (78 ans pour les hommes et 85 ans pour les femmes), mais avec des disparités départementales : l’espérance de vie des hommes dans la Nièvre est inférieure de 2 ans à la moyenne régionale. La mortalité prématurée apparait plus importante en Bourgogne pour les hommes et les femmes, qu’en Franche-Comté ; les principales causes expliquant ces écarts sont les pathologies liées à la consommation d’alcool. Les taux d’inscription en affection longue durée (ALD) sont également proches de la moyenne nationale dans les deux régions, avec un taux un peu supérieur pour la Bourgogne mais avec une évolution des admissions plus importante en Franche-Comté ces dernières années (15 % contre 10  %), témoignant d’une évolution des maladies chroniques ou de leur déclaration.

La comparaison de l’incidence des cancers en Bourgogne-Franche-Comté (taux standardisés d’admissions en ALD) par rapport aux taux métropolitains fait apparaître des spécificités : tous cancers confondus et pour la Bourgogne comme pour la Franche-Comté, l’incidence des cancers chez les femmes est en dessous de la moyenne nationale, tandis qu’elle est supérieure chez les hommes. Le seul cancer pour lequel on relève une surincidence marquée pour la Bourgogne comme pour la Franche-Comté est celui de la prostate.

En Bourgogne et en Franche-Comté, le taux de prise en charge pour les Affections de longue durée (ALD) est globalement moins élevé qu’au niveau national, avec des exceptions notables : les deux régions ont une prise en charge plus importante qu’au niveau national pour les traitements psychotropes ou pour les maladies cardio-neuro-vasculaires. Pour le risque vasculaire, le diabète et les maladies psychiatriques, la prise en charge est plus élevée en Bourgogne.

Les ressources disponibles : dépenses de santé et offre de soins

En termes de dépenses de santé, ce sont en tout 8,2 milliards d’Euros qui ont été engagés en 2014 pour la prise en charge des habitants des deux régions, ce qui représente 3007 euros par Bourguignon et 2800 euros par Franc-Comtois, soit 2921 euros par habitant de la nouvelle région, à comparer à 3081 euros à l’échelle nationale. La BFC représente donc 4,2 % des dépenses nationales pour une population représentant 4,4 % de la population nationale. Les soins de ville représentent 3,3 milliards d’euros, soit 1175 euros par habitant, les versements aux établissements sanitaires 3,3 euros également, les versements aux établissements et services médico-sociaux 1 milliard d’euros, soit 356 euros par habitant.

Concernant l’offre de santé, nos deux régions se rapprochent sur leur densité en professionnels de santé, qui est malheureusement inférieure, voire bien inférieure, suivant la profession, à la moyenne nationale, et en particulier concernant  les médecins spécialistes, dont la densité est de 145 pour 100 000 en Franche Comté et de 146 en Bourgogne contre 183 en France métropolitaine. Tant pour l’ambulatoire que pour l’hospitalier, un des enjeux de la nouvelle région sera donc d’attirer et de conserver des professionnels de santé sur son territoire.

Les taux d’équipement en lits et places sanitaires des deux régions sont également proches et peu éloignés de la moyenne nationale, à l’exception de la médecine, pour laquelle la Bourgogne présente un taux supérieur (2,6 pour 1000 habitants contre 2,1). Les deux régions se distinguent également par le poids du secteur privé et le nombre d’établissements, plus importants en Bourgogne qu’en Franche-Comté.

Dans le champ de la perte de l’autonomie et plus précisément celle liée à l’âge, la Bourgogne, avec 120 lits pour 1000 habitants de 75 ans et plus devance très nettement la Franche-Comté (84 lits) en termes de taux d’équipement en Ehpad. Si la Franche-Comté apparait en dessous de la moyenne nationale (95 lits), la Bourgogne se situe au dessus. La Franche-Comté est quant à elle mieux dotée en services de soins à domicile avec un taux d’équipement de 22,5 places pour 1000 habitants de 75 ans et plus, qui dépasse les moyennes bourguignonne (19,2) et nationale (20).

Enfin, l’offre en établissements et services pour les enfants en situation de handicap est mieux développée dans la nouvelle région qu’au niveau national. La partie franc-comtoise présente des taux d’équipements plus importants que la partie bourguignonne et un nombre d’établissements et de services supérieur sur son territoire. L’offre dédiée aux adultes en situation de handicap dans la nouvelle région est également plus favorable qu’à l’échelle nationale et mieux développée cette fois en Bourgogne qui compte presque deux fois plus d’établissements que la Franche-Comté pour un taux d’équipement équivalent, permettant de couvrir une superficie plus de deux fois supérieure.

Structuration des soins primaires

En matière d’exercice coordonné des professionnels de santé libéraux, la Bourgogne Franche-Comté occupe une place de choix au sein du paysage national, le territoire interrégional comptant début 2014 plus de 75 maisons de santé pluri professionnelles : 40 en Franche-Comté, 37 en Bourgogne. A ce déploiement s’ajoute la dynamique locale portée par des réseaux de proximité et/ou plateformes de coordination sur les champs de l’obésité et de l’activité physique, de l’éducation thérapeutique du patient, de la santé mentale, des addictions et de l’accompagnement médico-social.

En réponse à la répartition inégale des professionnels sur les territoires, les transferts de compétence en ambulatoire se développent dans les deux régions, dont un dispositif itinérant de dépistage de la rétinopathie diabétique commun à la Bourgogne et Franche-Comté. De manière générale, l’e-santé accompagne étroitement les soins de ville, de la télémédecine aux outils numériques partagés.

En Franche-Comté l’innovation s’exprime aujourd’hui par des expérimentations permettant de faire évoluer les missions de certaines maisons de santé pluridisciplinaires vers la prise en charge des consultations non programmées, des petites urgences et la formation des professionnels. La région s’impose par ailleurs en « fer de lance » du dossier médical personnalisé.

En Bourgogne, les maisons de santé pluridisciplinaireset pôles de santé sont devenus des terrains d’expérimentation en télécardiologie et télédermatologie, en se rapprochant de la recherche et l’enseignement, à l’image de l’ouverture fin 2014 de la première maison de santé universitaire. L’ARS s’est par ailleurs pleinement saisi des enjeux de démographie médicale et de répartition des professionnels de santé sur le territoire via un Schéma régional des ressources humaines en santé adopté à l’été 2015.

Recompositions hospitalières

Comptant 189 sites hospitaliers publics et privés, la grande région Bourgogne (122 sites) Franche-Comté (67 sites) est confrontée à un défi majeur : assurer à tous les habitants un accès à des soins de qualité, et ce malgré le déficit médical constaté dans plusieurs spécialités structurantes, en particulier en pneumologie, neurologie, cardiologie, psychiatrie, radiologie. C’est là que réside l’ambition du développement en région des groupements hospitaliers de territoire (GHT), articulant réponse graduée aux besoins sanitaires, coopération entre les établissements de santé, sécurisation de l’offre et performance des organisations.

Depuis cinq ans, le paysage hospitalier des deux régions évolue, à la fois pour répondre aux problématiques de ressources, pour interroger les pertinences des prises en charge et accompagner pleinement le « virage ambulatoire », soutenu par le développement conjoint de l’hospitalisation à domicile et de la chirurgie ambulatoire.

La Bourgogne a suivi une stratégie territoriale, organisant les coopérations autour des six territoires de soins hospitaliers, préfigurant ainsi l’approche des GHT. Sur chaque territoire de soins, des projets ont été structurés autour d’une direction commune de plusieurs établissements et de l’identification d’un centre de recours. Plus spécifiquement, des réorganisations ont été engagées en biologie hospitalière et autour de la filière gériatrique.

Dans le même temps, la Franche-Comté a développé une logique de gradation des soins sur son territoire de santé unique. Cela s’est traduit par la création de fédérations régionales en oncologie, radiothérapie et neurologie AVC ainsi que par des initiatives de mutualisation entre établissements hospitaliers, jusqu’à des opérations de fusion comme la constitution des CHI de Haute-Saône et de Haute-Comté.

Développement de l’approche parcours de santé

La Bourgogne comme la Franche-Comté ont, chacune à sa manière, impulsé des logiques transcendant les champs de la prévention, des soins et du médico-social pour appréhender la prise en charge des patients dans toutes ses composantes. La Bourgogne a privilégié l’approche « parcours de santé » en travaillant sur les territoires à partir des points de rupture identifiés par type de population ou de pathologie, tandis que la Franche-Comté s’est orientée sur une approche thématique, par filière et sous l’angle de la régionalisation, s’attachant plus directement à la transformation de l’offre de santé.

Ainsi, 8 parcours de santé ont vu le jour en Bourgogne, s’articulant en amont avec la prévention et en aval avec l’accompagnement médico-social et les enjeux de maintien à domicile. Les principaux leviers d’action résident dans la structuration de filières complètes ainsi qu’un maillage territorial fin autour du premier recours. Par exemple, le parcours des adolescents et jeunes adultes s’est concrétisé par le « Pass santé jeunes », dispositif de prévention et de promotion de la santé auprès des 8-18 ans.

Guidée par la régionalisation du système de santé, l’ARS Franche-Comté a fait le choix d’une approche globalisante. Ainsi, concernant la cancérologie, tout le travail a consisté à structurer une organisation assurant à chaque patient, en tout point du territoire, une prise en charge de qualité identique et la possibilité de participer à des essais thérapeutiques.