Evénements Indésirables Associés aux Soins : programme national d’inspection

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Mise en place d’un programme d’inspection sur les Evénements Indésirables Associés aux Soins au niveau national ou comment les Evénements Indésirables Associés aux Soins, enjeu de santé publique, deviennent un levier pour les changements.

Comment les événements indésirables associés aux soins (EIAS), outils de gestion du risque dans les établissements de santé depuis dix ans, insuffisamment mis en lumière en dehors de quelques cas repris par les médias, ont-ils soudainement refait surface ?

Comment, au-delà de la genèse qui peut en être faite, peuvent-ils devenir paradoxalement, des pistes de solutions pour le soin en proposant des clés pour gérer les dysfonctionnements qu’ils font émerger ?

Comment les outils d’inspection contrôles mettent-ils en lumière les défaillances du système qualité et de signalement ?

Comment enfin, la crise sanitaire de 2020, a plutôt tendance à en révéler l’importance et les enjeux dont ils sont porteurs?

Après une initiative locale menée par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté en 2013, une expérimentation a été conduite dans 8 régions en 2019. Il s’agissait de bousculer certaines représentations (ne pas lier sanction et déclaration des EIAS), construire et d’éprouver des outils opérationnels. Une Orientation nationale d’inspection contrôle a été instruite sous couvert de l’Inspection générale des affaires sociales, débouchant sur une modélisation nationale intégrant des procédures, des cycles de formation et d’échanges de pratique. Ce programme met en exergue la production par les EIAS de connaissances à travers l’implication de plusieurs acteurs et une pluralité de savoirs.

Le programme d’inspection sur les EIAS répond à la définition de la qualité de l’OMS : assurer au patient le meilleur résultat en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ; il est à la fois un levier d’amélioration et de changement qui devra être partagé par la communauté des professionnels du soin.